Notwendige Angaben der Eltern für den Schullandheimaufenthalt

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1. Name des Kindes:.................................................................................. geb. am: .......................

2. Name/ Anschrift der Erziehungsberechtigten:     ....................................................................................................................................................     Telefonische Erreichbarkeit: privat ...................................... dienstlich....................................

3. Falls wir nicht erreichbar sind, bitten wir, in dringenden Fällen zu verständigen:     ........................................................................................................ Telefon:...........................

4. Unser Kind ist krankenversichert bei (Kasse):     ...................................................................................................................................................     Hauptversicherer: ......................................................................... geb. am: ............................     beschäftigt bei: ........................................................................................................................

5. Name/ Anschrift des Hausarztes:     ......................................................................................................... Telefon: ..........................

6. Auf folgende Besonderheiten weisen wir hin: (z.B. Bettnässen, Allergien,     Zuckerkrankheit ...) ................................................................................................................     ................................................................................................................................................

7. Unser Kind muss folgende Medikamente regelmäßig einnehmen:     Name:.......................................................................................................................................     Dosierung:................................................................................................................................

8. Unser Kind ist gegen Wundstarrkrampf geimpft:         ja         nein     Die letzte Impfung erfolgte am .............................................................................................

9. Für unser Kind besteht eine Haftpflichtversicherung:        ja        nein

10. Unser Kind  - darf unter Aufsicht schwimmen     ja     nein   - darf nicht schwimmen     ja     nein   - Nichtschwimmer     ja     nein

Wir sind/ ich bin darüber informiert worden, dass unser/ mein Kind bei schweren Verstößen gegen die notwendige Ordnung auf eigene Kosten und ohne Anspruch auf Rückerstattung der Kosten des Schullandheimaufenthaltes nach Hause geschickt werden kann.

Wir bitten/ ich bitte um ein vertrauliches Gespräch:        ja        nein

........................................................ ............................................................. Ort, Datum Unterschrift eines Erziehungsberechtigten